Veiligheid voorwaarts! - ‘Just Culture’

1. De ‘Just Culture’ van Jop Groeneweg

Soms doet een van de bekende helden van de veiligheidskunde, professor Jop Groeneweg, denken aan Wim T. Schippers. Op humor, relativerende tussenwerpsels en soms absurdistische overdrijving hoef je nooit lang te wachten tijdens zijn ¬leerzame betogen. De ‘Just Culture’ (rechtvaardige, open cultuur) die Groeneweg nastreeft is niet nieuw meer, maar hij wordt wel steeds enthousiaster gepraktiseerd.

Groeneweg wijst op de aanpalende zaal, waar een bijeenkomst van ‘Legal World’ plaatsvindt, gehouden door een groep juristen, mensen die zich vooral bekommeren om over schuld en boete. Wie daar meer mee heeft dan met Just Culture kan nu nog overstappen. Dat gebeurt niet, want veiligheidskundigen hebben zo hun eigen voorkeuren. Of de technologische ontwikkelingen (zoals Vopaks track-and-trace) geaccepteerd zullen worden hangt af van het vertrouwen dat mensen hebben in het gebruik van data. Dat is weer afhankelijk van de cultuur en de openheid die de dataverzamelaar hanteert. Als ‘vage’ algoritmen gaan bepalen wat er gebeurt, niemand weet waar meldingen vandaan komen en welke data er allemaal voor welk doel gelogd en bewaard worden, zal er met argwaan naar worden gekeken. Wat als het systeem fouten maakt? Wat als ik zelf een fout maak en ‘men’ kan terugvinden dat ik twee jaar geleden een informatieve sessie heb bijgewoond maar tegelijk een berichtje op mijn smartphone heb zitten lezen?

Sinterklaas beroerd teamworker
Veiligheid is teamwork geworden: we doen niets meer alleen en in zelfstandigheid. Het mág vaak niet eens. Niet in de industrie, niet in laboratoria. Het gaat dus om effectieve teams en we moeten niet alleen kijken naar het eindresultaat, maar vooral naar de weg ernaartoe. Groeneweg toont een foto van de oranje leeuwinnen en een video van een pitstop van Max Verstappen. 1,9 seconden en de wagen heeft vier nieuwe wielen. Het mínst effectieve team is dat van Sinterklaas, want ieder jaar is het boek zoek, de boot lek en het paard heeft watervrees. Ook al liggen de pakjes op 5 december in de huiskamer, men leert niets van de eigen fouten. Het is dus niet Piet die weg moet, maar Sinterklaas zelf die ten behoeve van de veiligheid het veld moet ruimen.

Doet uw mening ertoe?
Volgens onderzoek denkt slechts 30 % van de werknemers dat zijn of haar mening ertoe doet. Vooral laag in de organisatie, maar ook in het hogere management komt het vaak voor, vooral omdat men zich voortgestuwd of overspoeld voelt door reorganisaties, fusies, overnames of nieuwbouwplannen. Als dat naar 60 % op te vijzelen valt, geeft dat in 40 % minder personeelsverloop, 27 % minder incidenten en 12 % meer productie. Just Culture betekent ook dat mensen worden gehoord.

Compassie in plaats van schuld en boete
In ons vakgebied draait het vaak om incidenten en rapportage. Doen we eerlijk, open en transparant onderzoek of willen we mensen zien hangen? Het zoeken naar verwijtbare fouten (nalatigheid) en het opsporen van schuldigen blijkt in slechts 1,5 % van de gevallen nodig. Toch behandelen we mensen in 85 % van onze ongevalsonderzoeken als potentiële schuldigen of saboteurs. Dat spoort niet. Net als instellingen zoals een ‘tuchtcollege’ die de atmosfeer sterk doen rieken naar schuld en boete. Just Culture decision trees doen daar geen goed aan. Het kan ook anders. Sydney Dekker, actief de zorgsector, vindt dat er op een meer compassionele manier omgegaan moet worden met werknemers die fouten maken. Het zijn ‘second victims’: de chirurg die met zijn scalpel, al dan niet beïnvloed van zijn omgeving, net iets te diep heeft gesneden. Maar ook de machinist die door rood rijdt, door de Marechaussee van de bok wordt getrokken en via het publiek naar een ondervragingsruimte wordt geleid. Dat noemt men de ‘walk of shame’.

Hoe gaat het met Just Culture?
Groeneweg houdt van historie en ziet de aandacht voor Just Culture pieken en weer afzakken; kijk maar in Google Trends, waar het gebruik van zoektermen wordt bijgehouden. Na de piek in 1990 (Jim Reason) is Just Culture weggezakt, vergeten, om nu weer terug te komen, maar er is genoeg te verbeteren. Leer vooral van het verleden. De psycholoog Skinner heeft lang geleden al aangetoond dat beloond gedrag in frequentie toeneemt; beloning stimuleert. Bedrijven zijn trots op aantallen meldingen en willen er méér, ook al doen ze er niets mee en is de werkvloer rapportagemoe. Met de vergeetcurve van Ebbinghaus in gedachten (een van links naar rechts afzakkende e-kromme die aangeeft dat de herinnering eerst sterk afneemt en naarmate de tijd verstrijkt steeds langzamer afdaalt naar totale vergetelheid), menen die bedrijven vooral krachtig te moeten handhaven op rapportage van onveiligheden, soms zelfs met verplichte quota. Dat zou namelijk de veiligheid verbeteren. Er wordt in modellen gevat, correlaties worden afgeleid en er wordt aan knoppen gedraaid. Je zult er maar mee te maken krijgen.

Psychological safety
De allesoverheersende factor die bepaalt of een team effectief is, is of mensen zich er veilig voelen.  Dat inzicht is in de psychologie volop doorgedrongen en het wordt aangeduid met de term psychological safety. Het zal volgens Groeneweg de komende vijftien jaar ook de veiligheidskunde veroveren. In een onveilige groep moet je 99 % zeker van jezelf zijn om een idee in de groep te durven gooien. In een veilige groep is dat 50 %. Mensen moeten zich veilig voelen om te kunnen leren, iets waarop docenten, leidinggevenden en veiligheidskundigen invloed op hebben door ook mensen die minder zeker van zichzelf zijn, uitdrukkelijk het woord te geven. Stel open vragen, vraag hulp, bied ruimte. Veiligheid is teamwork. Hoe goed een team functioneert is te onderzoeken, maar pas op voor het verzamelen van veel te veel data waar uiteindelijk niets mee wordt gedaan.