In het rapport meldt de OvV de misstanden die tot deze lekkage leidden. Hieronder lees je de conclusies die zij hieruit trekken:
Kooksgasafsluiter sloot niet en afblaasafsluiter bleef open
De directe oorzaak van de emissie is de combinatie van het feit dat de kooksovengasafsluiter niet goed functioneerde en het open blijven staan van de afblaasafsluiter na het afbreken van werkzaamheden. Uit het onderzoek van Tata Steel is niet gebleken waardoor de afblaasafsluiter geopend is achtergelaten. De Onderzoeksraad heeft dit niet meer kunnen achterhalen. Wel is duidelijk dat de werkinstructies en procedures niet borgden hoe operators moesten handelen indien gestarte (onderhouds-) werkzaamheden door omstandigheden gestopt worden. Verder borgden deze instructies en procedures ook niet dat operators hierop bevraagd werden.
Doorlekken van kooksgasafsluiter GK301 had lage prioriteit
De emissie heeft 77 uur kunnen duren doordat het bedrijf zich in eerste instantie niet bewust was dat de emissie plaatsvond. De terugkoppeling over en overdracht van de uitgevoerde werkzaamheden heeft niet geleid tot expliciete aandacht voor de situatie die ontstond nadat de operators hun werkzaamheden hadden gestaakt. Doordat de sintermachine SM31 niet in gebruik was, de melding van het lekken van afsluiter GK301 een lage prioriteit had gekregen en de procesbesturing in de controlekamer geen aanwijzing gaf van een weglekkende gasstroom via de afblaasleiding, was er voor de dienstdoende operators in het weekend geen aanleiding om te veronderstellen dat er een emissie plaatsvond of aandacht te besteden aan de locatie waar dit gebeurde. Achter de afblaasafsluiter was geen detectie geplaatst waarmee de emissie had kunnen worden opgemerkt.
De kooksovengasafsluiter is veiligheidskritisch tijdens onderhoud
De kooksovengasafsluiter heeft alleen een functie in het geval er onderhoud aan (delen van) de sintermachine SM31 plaatsvindt en de toevoer van kooksovengas gestopt moet worden. Goede werking van deze afsluiter is dan cruciaal om ervoor te zorgen dat het giftige en brandgevaarlijke kooksovengas niet onbedoeld terechtkomt in andere delen van de installatie, en daarmee milieu- of veiligheidsrisico’s veroorzaakt tijdens onderhoud of de voorbereidingen daarvoor. Hieruit volgt dat de kooksovengasafsluiter een veiligheidskritische functie heeft bij onderhoud aan de SM31, aangezien de afsluiter de enige barrière vormt tussen wel of geen kooksovengas aanwezig in de installatie waaraan onderhoud wordt uitgevoerd. Uit dit voorval en uit eerdere problemen met deze afsluiter blijkt dat een goede werking van de kooksovengasafsluiter niet is geborgd. Tata Steel heeft ook geen testregime opgesteld voor deze afsluiter. De wijze waarop is omgegaan met de kooksovengasafsluiter in dit voorval (een lek werd weliswaar opgemerkt en doorgegeven, maar verdere reacties bleven uit) sluit niet aan bij de veiligheidskritische functie die de afsluiter heeft bij onderhoudsactiviteiten.
Focus op eerste orde leren
De emissie wordt vanwege de omvang in de Brzo-regelgeving gezien als een zwaar ongeval. Tata Steel heeft op aandringen van de Brzo-toezichthouders een onderzoek naar het voorval uitgevoerd; een zogenoemde probleemanalyse. De probleemanalyse had een beperkte diepgang ten aanzien van het functioneren van de kooksovengasafsluiter en miste onder andere een reflectie op de veiligheidskritische functie van deze afsluiter. De getroffen beheersmaatregelen volgend uit eerste orde leren voldoen mogelijk om het goed functioneren van dergelijke veiligheidskritische afsluiters in dezelfde structuur en processen te borgen. Door zichzelf geen tweede orde leervragen te stellen over de betekenis van reguliere, onderhouds- en afwijkende processen voor onderdelen en werkwijzen beperkt Tata Steel zijn mogelijkheden voor verdergaande risicobeheersing.
Hele rapport doorlezen?
Wil je het hele rapport lezen? Klik dan hier.Bron: Onderzoeksraad