Op woensdag 18 mei 2016 kwam een bemanningslid aan boord van het containerschip Alma om het leven tijdens het laden van containers. Het schip lag in de Centrale Insteek-haven van Moerdijk.
Tijdens de ladingswerkzaamheden klom het bemanningslid op het dak van een container terwijl een andere daar bovenop geplaatste container schuin omhoog werd getild. De bovenste container werd teruggeplaatst terwijl het bemanningslid zich nog op de onderste container bevond.
Na het ongeval gingen onderzoekers van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid aan boord voor een onderzoek.
Het betreft een zeer ernstig ongeval als bedoeld in de Casualty Investigation Code van de Internationale Maritieme Organisatie (IMO) en EU-richtlijn 2009/18/EG. Dit betekent dat Nederland als vlaggenstaat de plicht heeft ervoor te zorgen dat een veiligheidsonderzoek wordt uitgevoerd. Deze onderzoeksplicht ligt ook vast in het Besluit Onderzoeksraad Voor Veiligheid.
Dit rapport beschrijft de toedracht van het fatale ongeval, alsmede de directe en achterliggende oorzaken ervan. Het rapport sluit af met conclusies die uit dit voorval naar voren komen. Voor de analyse van dit voorval zijn Tripod-analyse, voor de lineaire oorzaak-gevolg uiteenzetting, de STAMP-methode, voor het inzichtelijk maken van de systeemactoren en onderlinge (communicatie) relaties, en participerende observatie, door een dag in de haven van Moerdijk met een controleur en kraanmachinist mee te lopen en een aantal dagen aan boord van de Alma mee te varen, gebruikt.
Additioneel gaat dit rapport in op de menselijke factoren, de beslissingen en handelingen in het licht van de fysieke en psychologische werkomgeving.
Beknopte conclusie
"Er zijn geen duidelijke en consistente afspraken aanwezig over de samenwerking tussen de boordploeg en walploeg over laad- en loswerkzaamheden in de haven. Hierdoor ontbreekt ook een overkoepelende en unieke toezicht- en verantwoordelijkheidsrol. Het onderzoek geeft aanleiding te twijfelen aan het veiligheidsbesef op het management niveau. Door het ontbreken van toezicht op de uitvoering op de werkvloer, wordt effectief aan de werkvloer overgelaten om geconstateerde veiligheidsrisico's weg te nemen. Het onderzoek laat zien dat dit kan resulteren in een eigen invulling van werkzaamheden zonder dat daarbij een gezamenlijk veiligheidsperspectief wordt nagestreefd."
Bron: OvV