Slechts weinig mensen komen hun bed uit met het idee ‘vandaag ga ik eens een ongeluk veroorzaken’. Of, zoals Rutger Bregman zou zeggen: de meeste mensen deugen en hebben de intentie het goede te doen. Defensie streeft naar een fysiek en sociaal veilig werkklimaat. Desondanks heeft de organisatie soms toch te maken met zogezegde ongewenste uitkomsten in de vorm van fysieke en sociale voorvallen (bijvoorbeeld near misses, incidenten en ongelukken). Hierbij zijn nagenoeg altijd mensen betrokken, mensen die naar eer en geweten met de beste intentie hun werk doen. Bij voorvallen in een complexe en dynamische omgeving is echter niet langer sprake van een lineair causaal oorzaak-gevolgverband, waardoor de oorzaak dus niet zomaar bij de betrokken mensen kan worden gevonden. Voorvallen vinden plaats in situaties waarin mensen gewoon hun werk doen zoals ze dat altijd doen en waarin diverse zaken, die op zichzelf staand geen voorval veroorzaken, zodanig met elkaar interacteren dat onverwachts een ongewenste uitkomst optreedt. Dit gedachtegoed wordt binnen de veiligheidswetenschap aangeduid met de woorden ‘safety differently’ of ‘safety II’.
Het artikel van Leonie Boskeljon-Horst en Maria Alta in Militaire Spectator is vanuit deze principes geschreven.
Dit betekent niet dat niet kan worden geleerd van voorvallen. Het onderzoeken van voorvallen biedt inzicht in de werking van de organisatie en in de omstandigheden waarin medewerkers hun werk moeten doen. Dit gebeurt ook binnen Defensie waar (ernstige) voorvallen worden onderzocht met de bedoeling ervan te leren. Voorvalonderzoek richt zich expliciet niet op verwijtbaarheid of schuld. Desalniettemin kunnen de medewerkers die betrokken zijn bij een voorval zich gedurende het voorvalonderzoek (be)schuldig(d) voelen waardoor voor hen de sociale veiligheid afneemt. En dat leidt tot de volgende vraag: als Defensie met voorvalonderzoek beoogt het lerend vermogen van de organisatie te versterken, wordt dit effect dan wel bereikt als betrokken medewerkers zich niet (meer) sociaal veilig voelen als gevolg van het voorvalonderzoek zelf?
Een interessante vraag, ook voor andere branches.
Lees het complete artikel in de Militaire Spectator
Bron: Militaire Spectator