Ogenschijnlijk lichte voorvallen kunnen wijzen op grotere risico’s en het is daarom verstandig ze op waarde te schatten. Dat gebeurt nu nog onvoldoende, zo concludeert de Inspectie Veiligheid Defensie. ‘Defensie beschikt over een schat aan informatie om ongelukken te voorkomen; maar die moet beter worden benut’, aldus de Inspecteur-Generaal Veiligheid Wim Bargerbos. Anders gezegd: Defensie kan haar veiligheid bevorderen door sterker te reageren op zwakke signalen.
Lichte voorvallen die zonder grote gevolgen blijven, kan men zien als ‘zwakke signalen’. Op zichzelf of in samenhang bekeken, kunnen deze zwakke signalen echter wijzen op grotere risico’s. Onderzoek van de Inspectie Veiligheid Defensie laat zien dat Defensie deze potentiële signaalfunctie nog niet volledig benut. Voor de veiligheid is het van belang ook lichte voorvallen serieus te nemen, zo laat het thematische onderzoek van de inspectie zien.
Het onderzoeksrapport Sterker reageren op zwakke signalen laat zien dat het Defensie niet ontbreekt aan instrumenten om meldingen te doen. Het schort vooral aan het blootleggen van de informatie die in de lichte voorvallen besloten ligt. Zo is het voorgeschreven om trendanalyses uit te voeren, maar in de praktijk gebeurt dit zelden.
Of een zwak signaal zijn weg door de organisatie vindt, is te vaak afhankelijk van individuen. Een commandant bijvoorbeeld bepaalt de prioriteit die de opvolging van het lichte voorval krijgt. Dit gebeurt vaak na een oppervlakkige of impliciete afweging van de risico’s. Het gevaar ligt dan op de loer dat lichte voorvallen worden weggeredeneerd als vanzelfsprekend of als onderdeel van de dagelijkse werkzaamheden. Te meer omdat Defensie van nature met gevaren moet kunnen omgaan.
De inspectie roept Defensie op te doen wat zij zich had voorgenomen en de beschikbare informatie daadwerkelijk te gebruiken. Leidinggevenden op alle niveaus moeten de voorwaarden creëren en de activiteiten organiseren om de meldingsbereidheid te vergroten, en de ontwikkeling ervan actief in de gaten houden. Want iedere melding kan een verschil maken en doet er daarom toe.
De staatssecretaris van Defensie Christophe van der Maat onderschrijft in de aanbiedingsbrief van het rapport aan de Tweede Kamer het belang van de signaalfunctie van lichte voorvallen en beschrijft welke maatregelen inmiddels zijn genomen. Hij besluit zijn brief met: ‘Defensie blijft zich inspannen om het systeem en de meldingsbereidheid verder te kunnen verbeteren en daarmee veiligheid te versterken. Het veiligheidsbewustzijn van medewerkers is een belangrijke factor van de meldingsbereidheid. Een
hogere meldingsbereidheid geeft ons belangrijke informatie over waar we als organisatie kunnen verbeteren. Een gebruiksvriendelijk meldingssysteem om meldingen te maken draagt daaraan bij. Dit onderzoek helpt ons en houdt ons als organisatie scherp.’
Lees ook:
het Onderzoeksrapport Sterker reageren op zwakke signalen Rapport
de Beleidsreactie Defensie op IVD-onderzoeksrapport Sterker reageren op zwakke signalen Kamerstuk: Kamerbrief
of het recent verschenen IVD Jaarplan 2023
Bron: Inspectie Veiligheid Defensie