HVK Ruud Plomp: wég met de term ‘menselijke fout’

De Veiligheidskundige steunt graag op bewezen expertise. Ruud Plomp, onder andere HVK en adviseur/trainer, is een onbetwiste veelweter op het gebied van veilig werken. Inclusief de achterliggende mechanismen en theorieën daarover, vaak tot in hun filosofische oerfundamenten. Behalve belezen is hij beleefd, bescheiden en wellevend. Bij het recenseren van het nieuwe Handboek procesveiligheid toonde hij zich een kundige beschouwer van complexe processen en duider van zowel de modellen als de basisfilosofie waaruit ze zijn ontstaan. Ruud spreekt bedachtzaam en laat regelmatig pauzes vallen. Dat is niet omdat hij twijfels heeft over wat hij vertelt, maar om de ander de ruimte te geven om ook iets te zeggen. Van de dialoog moeten we het hebben, zo is zijn overtuiging.

Biografie
Ruud Plomp (1966) wilde al op jonge leeftijd iets van de wereld zien. Dat lukte al een beetje doordat zijn vader als militair gestationeerd werd in West-Duitsland, zodat het jonge gezin – Ruud heeft één zus – Eindhoven verliet om zich in West-Duitsland te vestigen. Op elfjarige leeftijd zag Ruud zichzelf graag de grote ontdekkingsreiziger James Cook achterna gaan, dus werkte hij bewust toe naar een studie aan de zeevaartschool. Ruud mocht naar het internaat van de zeevaartschool in Vlissingen – waar het uniform nog verplicht was – en werd opgeleid tot stuurman. Hij leerde navigeren en kon stabiliteitsberekeningen maken, zonder computer. Hij liep zijn leerzame stages aan boord van een general cargo vrachtschip, in de periode dat de Nederlandse reders hun zeeschepen op grote schaal ‘omvlagden’. De behoefte aan Nederlandse officieren neemt af als schepen onder Maltese of Panamese vlag varen. Ruuds dienstplicht moest er ook nog tussendoor. Ruud kón luitenant worden bij de Marine, maar werd op eigen verzoek geplaatst bij het Korps Commandotroepen. Na de militaire dienst voer hij nog even op een sleephopperzuiger en was hij ’kleurenoperator’ bij een kunstofproducent, tot een advertentie in de krant hem deed solliciteren naar de baan van luchtverkeersleider. Prachtig natuurlijk, maar wel met zeer strenge selectiecriteria, waardoor Ruud na een jaar opleiding alsnog elders mocht gaan kijken. ‘Elders’ werd eerst de productieplanning van een hazelnootpastafabriek. Omdat veiligheid de rode draad in de carrière was geworden, voelde Ruud zich meer op zijn plaats bij Brandweeracademie, waar hij terecht kon na wederom een strenge selectie. Met het diploma op zak werd hij trainer incident- en crisismanagement bij RISC, een dienstverlener in onder andere de offshore, de petrochemie en de scheepvaart. In 1996 werd hij HVK. Ruud is nog immer trainer, docent, senior adviseur (bij Artemas.eu) en zelfstandig netwerker in voornamelijk nautische en (petro)chemische veiligheidskringen en bij de brandweer. Daarnaast heeft hij iets met bergsport en studeert hij zich helemaal te pletter. Een greep uit zijn favoriete onderwerpen: rampen en crises, bedrijfskunde, psychologie, filosofie, complexe systemen, organisatiecultuur, deep democracy en corporate antropology. Excuses voor het Engels.


Ruud is, als vermeld, een veellezer. Zijn uitgebreide thuisbibliotheek staat vol boeken die allemaal van gekleurde bladwijzertjes en aantekeningen zijn voorzien. Belangrijke passages in de tekst zijn met markeerstift bewerkt, soms in verschillende kleuren. Je kunt hem geen groter plezier doen dan het gesprek aan te binden over veiligheid, al vindt hij die term véél te vaag en te breed. Maar niet getreurd; het is geen enkel probleem om eerst even uitgebreid vast te stellen vanuit welk paradigma we een situatie benaderen. En het is heel aardig om vanuit de deurprocedure van de brandwacht even naar de drie basisvragen uit de Kritik der Reinen Vernunft te hoppen om dan verder te gaan over Ruuds eigen OrganischGram‘organisch-gram’ en de manier waarop je die op complexe processen kunt plakken, of waar dan ook op, want het is een heel universeel denkmodel. Maar dat past allemaal niet in het Stokpaard: we moeten de teugels in dit geval een beetje strak houden. Het zou een leerzaam gesprek worden.

Ruud, welke vraag verwacht je?
Ruud: ‘Ja, dat is ook een leuke manier om te beginnen. Ik probeerde me voor te bereiden op ons gesprek en had bedacht om even aan ChatGPT te vragen wat voor soort veiligheidskundige ik ben.’

En? Ging er een wereld voor je open?
‘Nee. ChatGPT was offline. Overbelast. Gisteravond ook al, wat toen extra treurig was. Ik was met een paar collega’s van bergingsmaatschappij Blue Tack in gesprek en we wilden ChatGPT een aantal bergingsvragen voorleggen, in de hoop op creatieve oplossingen. Maar helaas; onze nautische noodgevallen moesten even in de wacht.’

De wereld komt tot stilstand als ChatGPT het niet doet. Maar zelf antwoorden mag voor deze keer ook: wat ben jij voor veiligheidskundige?
‘Vorige week moest ik aan een potentiële klant beschrijven hoe ik mezelf in de rol van senior projectveiligheidskundige zou gedragen. Toen moest ik dus ook beschrijven hoe ik in elkaar steek, dus dat komt goed uit. Ik meldde hem dat als ze iemand zochten die strak in de Arbowet zit en een hoop kennis heeft van veiligheidsregels, dat ze niet bij mij moesten zijn. Ik ben een procesorganisator; ik stuur veel meer op gedrag, vanuit een Rijnlandse filosofie. En ‘gedrag’ moet je dan heel breed zien, want het gaat ook om wat bijvoorbeeld de inkoopafdeling doet en welke basisfilosofie de CEO aanhangt. Het gaat om de besturing van een netwerkorganisatie, die per definitie complex is. Om binnen complexe processen iets goeds te doen moet je heel veel met elkaar praten en vooral naar elkaar luisteren.’

Heb jij dat in je opleiding tot veiligheidskundige geleerd?
‘Nauwelijks. Ik heb het ware ‘verbinden’ echt gemist tijdens mijn eigen veiligheidskundige opleidingen: die waren compleet in blokken opgedeeld en dan was er voor mijn gevoel op het laatste moment – o ja – nog een blokje sociale vaardigheden aan toegevoegd. Dat is nogal strijdig met het organische, interactieve beeld dat ik van de genetwerkte organisatie heb en van de taken van een veiligheidskundige daarin.’

Maakt dat beeld dat je je als VK met de hele veiligheidscultuur bezig moet houden?  
‘Van het buzzword ‘veiligheidscultuur’ wil ik eigenlijk wegblijven. Ik geloof in een organisátiecultuur. En ja, de cultuur in de offshore anders is dan in bijvoorbeeld de olie en gas aan de wal. Je krijgt hoe dan ook te maken met de wijze waarop een team of een bedrijf georganiseerd is en met het gedrag dat daaruit voortkomt. En of dat veilig is of niet. Problemen die zich uiten als een veiligheidsprobleem kunnen in feite organisatieproblemen zijn. Een van de mogelijke oorzaken is gebrek aan inzicht in complexe processen.’

Jij bent je carrière in de veiligheid gestart bij de brandweer, wat een nogal strak ingerichte organisatie is. Paste dat jou wel?
‘Hier wil ik even nuanceren, want je doet de brandweer en andere organisaties met een bevelstructuur tekort. Zelfs het leger is minder strak hiërarchisch georganiseerd dan je zou denken. De structuur is er wel, en er zijn welomschreven kaders, maar in een interventiesituatie bestaat wel degelijk handelingsvrijheid. In de negentiende eeuw kende het Pruisische leger al de Auftragstaktiek, of Mission Tactics in het Engels. Dat houdt in dat er niet een voortdurende trein van gedetailleerde commando’s is van boven naar beneden, maar dat er opdrachten worden gegeven. Hoe die opdrachten worden uitgevoerd of ingevuld is aan de teams op het slagveld. Dat is een superieure strategie gebleken.’

Maar we doen dat niet in de industrie, of misschien alleen in crisissituaties. En het wordt dan laatdunkend ‘improviseren’ genoemd.
‘Dat komt door controledrang en angst voor de mogelijke gevolgen. Handelingsvrijheid wordt in deterministisch georganiseerde bedrijven al snel eng gevonden. Die moeite om dingen los te laten kom je soms ook tegen bij veiligheidskundigen. Liever dwingen ze hun omgeving in vastgestelde regels en procedures. Dat leidt eigenlijk alleen tot het gewenste resultaat in een simpel, duidelijk proces. Lineaire processen met een duidelijk verloop, een oorzaak en een gevolg zijn op die manier onder controle te houden, maar het is geen goede strategie voor het beheersen van complexe processen.’

Zijn complexe processen überhaupt te managen?
‘Eh… (lange denkpauze) nee. Een complex iets is niet te ‘controleren’ of te ‘maken’; het ontstaat. Maar er schuilt wel een orde in. Je kunt zien dat er een ontwikkeling is en welke voorkeur die heeft, zelfs als de uiteindelijke uitkomst nog niet vaststaat. Dit is meteen een van mijn favoriete onderwerpen, waar je bijvoorbeeld bij beheersing van crises sterk mee te maken krijgt. cynefin frameworkCynefin (spreek uit kuh-NEV-in, red.), een raamwerk om naar processen in organisaties te kijken, is daarvoor heel verhelderend. Cynefin onderscheidt, naast de simpele processen waar we het net over hadden, onder meer gecompliceerde processen en complexe processen. Bij gecompliceerde processen moet je eerst uitzoeken in welke wél behapbare deelprocessen ze uiteen te pluizen zijn. De simpele, lineaire deelprocessen zijn volgens standaardregels en -procedures te besturen. Complexe processen zijn veel sterker verweven en er zijn zoveel krachten en interacties dat je oorzaak-en-gevolg eigenlijk alleen achteraf kunt zien. Als je toch gericht in wilt grijpen in complexe systemen moet je mini-experimentjes doen om uit te vinden welke samenhang er is en welke kant het op gaat. Probe, sense, act. Proefprojectjes, micro-labs. Op grond van je bevindingen zet je telkens je vervolgstappen. Je regelt voortdurend bij, met de vinger aan de pols.’

Dat voelt toch een beetje als loslaten. Ik vermoed dat er flink wat BRZO-bedrijven zijn die dat geen fijn plan vinden omdat ze dan te weinig ‘in control’ zijn.
‘Er zijn heel veel organisaties die nog niet inzichtelijk hebben of hun veiligheidskundige problemen eenvoudig, gecompliceerd of werkelijk complex zijn. Terwijl het zeer bepalend is voor je aanpak. Simpele, lineaire processen zijn te herkennen en te categoriseren. Vervolgens kun je er een procedure voor maken of een best practice adopteren. Een complex proces vergt voortdurende aftasting en bijsturing, wat vakkennis van de betrokkenen vergt. Je kunt er wel richtlijnen voor maken, maar geen procedures. Dat kan hooguit voor kleine lineaire en op de een of andere manier te isoleren onderdelen van het grote geheel. Ik heb in 2010 en 2011 een onderzoek mogen doen bij verschillende hoogrisicobedrijven over de betekenis van regels en procedures. Die organisaties redeneerden sterk vanuit controleerbaarheid, voorspelbaarheid en maakbaarheid. Ik heb er met heel veel mensen mogen praten om me een compleet beeld te vormen van de structuren achter de processen en heb er ook de keerzijde van gezien. Zo beschreef een operator in een controlekamer wat hij vond van het ingehuurde personeel op de plant: twintig procent wist precies wat hij moest doen, dertig procent had wat begeleiding en uitleg nodig en de resterende vijftig procent had geen ervaring en geen enkel begrip van de installaties en de werkzaamheden. Desondanks werden zij daar tewerkgesteld als ingehuurd personeel van een onderaannemer. Die operator vond dat levensgevaarlijk, maar hij had het niet voor het zeggen; het belangrijkste aanbestedingscriterium was de prijs.’

Daar lijkt een taak te liggen voor de veiligheidskundige.
‘Exact, maar niet in de rol van politieagent. Meer als een verbinder. Hij moet, in voortdurend gesprek met alle betrokkenen, zicht zien te houden op de complexe structuur. En die zit helemaal vol met weeffouten, net als de hele maatschappij. De taak van die veiligheidskundige is dat hij gevoel krijgt voor de mogelijke effecten van al die interactie. En idealiter voorkomt dat een weeffout een scheur wordt. Intussen is die veiligheidskundige niet verantwoordelijk voor het bedrijfsbeleid, dat is de lijnmanager, maar hij moet wel in gesprek blijven en het management van de juiste adviezen en informatie voorzien. Idealiter al tijdens de voorbereiding, want dan kun je goed aan preventie doen. Bij simpele dingen als het huren van materieel voor werken op hoogte en valbeveiliging gaat het soms al fout bij de afdeling inkoop of in de planning. Als het management anders besluit dan jij zou doen, heb je misschien je argumenten onvoldoende naar voren gebracht.’

En als het in de uitvoering tot onvoorziene risico’s leidt?
‘Dan zul je moeten ingrijpen. Soms zijn er zelfs na vijf of zes maanden voorbereiding van een project tóch nog dingen die je niet had bedacht. Jij bent een verbinding tussen het management op kantoor en de uitvoerenden op de werkvloer. In complexe omgevingen zul je altijd kans op incidenten hebben. Een zero-accidentstrategie is wat dat betreft compleet irreëel. Er is ook nog de veiligheidsparadox die maakt dat hoe meer maatregelen er genomen zijn, hoe meer risico’s mensen durven te nemen. Vanmorgen reed ik weer langs de feel-good-signs aan de bedrijfspoorten in het Rotterdamse. Nul ongevallen en al een miljoen manuren gewerkt. Terwijl ik net had gehoord dat er dit jaar al vijf incidenten waren geweest. Kennelijk vallen die in andere statistieken, waren het onderaannemers of moet je béide benen breken voordat het meetelt. Als je denkt dat je voor dertig euro per uur mensen in kunt huren dan is dat je goed recht, maar besef dan welk risico je neemt en wees daar eerlijk over.’

Kan een proces té complex zijn?
‘Ja, enerzijds maken we met onze technologie dingen ingewikkelder door ze te koppelen, anderzijds proberen we complexe processen weer op te delen in beheersbare deelprocessen. Aan beide zitten grenzen. En soms kiezen we er zelfs voor om te wachten op de klap. We weten – of kunnen vermoeden – dat het vroeg of laat fout gaat.’

Bedoel je dan ook het klimaat?
‘Dat is een van de voorbeelden.’

De vakvolwassenheid die jij verwacht van de ‘ideale werknemers’ verlangt ook een vakvolwassen veiligheidskundige. Daarvoor krijgt niet elke collega de ruimte.
‘Nee, maar daar ben je zelf ook bij. Hoeveel veiligheidskundigen zijn er niet die ergens strategisch gaan staan wachten tot ze iemand een van de kritische veiligheidsregels zien overtreden. In het ergste geval rapporteren ze dat aan de manager zonder de betrokkene zelfs maar aan te durven spreken.’

Dat is ziek.
‘Dat is het, maar het weerspiegelt ook een cultuur waarbinnen de veiligheidskundige alleen de overtreding ziet. Hij noemt dat dan een ‘menselijke fout’. En dat is diep triest, want hoogstwaarschijnlijk had de betrokkene allerlei valide redenen om te handelen zoals hij deed, maar daar heeft die veiligheidskundige niet naar gevraagd. Mijn uitgangspunt is dat mensen geen fouten maken. De ‘human failure’ is het meest arrogante concept dat we bedacht hebben. De intentie van de handelende persoon is goed. Die handelende mens heeft zijn kaders, zijn beperkingen, zijn waarneming en zijn kennis. Er is hooguit een ongewenste uitkomst van een beslissing, een uitkomst die je fout zou kunnen noemen. Het bewust overtreden van een regel is ook geen menselijke fout: de overtreder kiest voor meer risico omdat hij daarmee tijd wint of minder inspanning hoeft te leveren. En als iemand bewust saboteert, dus de intentie heeft om iets fout te laten lopen en hij slaagt daarin, dan is dat zéker geen menselijke fout, maar juist een zeer effectieve handeling.’

Ten slotte: welke les wil je je collega-veiligheidskundigen meegeven?
‘Leg je oor te luister. Werk vanuit verbinding en zoek achterliggende principes. Besef dat de meeste organisaties vooral leren van wat er fout gaat en dat het leren dus ophoudt als die niet meer optreden. Safety II, dat ook wil leren van alles dat goed gaat, is niet vanzelfsprekend. Een klein beetje onvoorspelbaarheid zal er altijd blijven en is in zekere zin noodzakelijk. Pluk daar de vruchten van want het is ook wat je organisatie levend houdt. Leerpunt voor ons allen: opereer niet alleen maar vanuit je eigen referentiekader. Zelf ben ik ook nog bewust onbekwaam, maar gelukkig wel op de goede weg. En sinds ik mijn mond af en toe weet te houden steek ik een heleboel op.’


Home
Cookies zijn essentieel voor een goede werking van deveiligheidskundige.nl. Door op oké te klikken geeft u toestemming voor het gebruik van cookies op deze website.