Twee cruciale momenten hebben geleid tot loskomen van het luikenwiel en uiteindelijk het overlijden van de hoofdwerktuigkundige van de Marja. Het eerste moment is als het wiel een stukje van de as loopt en het tweede moment is de keuze om met een voorhamer tegen het wiel te slaan.
Loskomen van het wiel
Het wiel kon van de as komen, omdat de borging van het wiel op de as door de seegerring niet meer werkte. De analyse van het vet dat achterbleef op de as en later is veiliggesteld, geeft duiding dat de lagers niet meer naar behoren werkten en het wiel op enig moment is vastgelopen. En dat door de opgebouwde druk de seegerring (borging) gebroken moet zijn.Werking van de lagers
Het niet meer naar behoren werken van de lagers heeft bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval. Daarnaast vraagt het visueel inspecteren van de wielen en de lagers op eventuele slijtage vraagt veel voorbereiding en werk. Er zijn andere manieren om periodiek de goede werking van de lagers te controleren, zonder dat de afdekplaat van het wiel gehaald hoeft te worden. Zo kan het gewicht van het luik van het wiel gehaald worden, zodat de draaiing van het wiel en de werking van de lagers gecontroleerd kunnen worden.Risico inschatting
Het invoeren van een instrument om risico’s in te schatten stimuleert in dit soort situaties om eerst met professionele afstand naar de situatie te kijken met alle betrokken personen. Het moet ervoor zorgen dat de risico’s en consequenties worden geanalyseerd en hoe deze beperkt of weggenomen kunnen worden, voordat men overgaat tot actie. De reder kan de bemanning helpen door het invoeren van een standaard werkwijze die ingezet kan worden op het moment dat zich een operationeel probleem voordoet dat opgelost moet worden, en dit in de praktijk te ondersteunen.Lees ook:
het complete Rapport Loskomen van luikenwiel - dodelijk ongeval aan boord Marja
en de Bijlage B - Reacties op conceptrapport - Loskomen van luikenwiel
Bron: OvV