Commissie-Van der Veer legt uit hoe Defensie kan leren van ongevallen

Al in 2015 beschikte het ministerie van Defensie over onderzoek waaruit bleek dat het veiligheidsmanagement tekortschiet. Dat blijkt uit een rapport dat naar aanleiding van het aftreden van minister Hennis is opgesteld.

Minister Hennis (VVD) trad eind vorig jaar af, vlak voor haar termijn erop zat. Daarmee nam ze politieke verantwoordelijkheid voor een ongeval in Mali in juli 2016. Twee militairen kwamen om, een derde raakte ernstig gewond. De granaten waarmee ze op missie waren gestuurd, deugden niet. Ook Commandant der Strijdkrachten Tom Middendorp legde zijn functie neer, twee dagen voor hij met pensioen zou gaan.
Aanleiding was de verschijning, in september, van een rapport waarin de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OvV) concludeerde dat zowel de veiligheid van de mortieren als de militaire gezondheidszorg ondergeschikt waren gemaakt aan het doorzetten van de missie. Een structureel gebrek bij Defensie is dat waarschuwingssignalen van lagere echelons door hogere lagen worden gefilterd en afgezwakt. Bij de presentatie van het rapport zei OvV-voorzitter Tjibbe Joustra zelfs dat Defensie al vaker was gewaarschuwd, maar nooit in de eerste plaats denkt aan wat er beter moet en vooral manieren zoekt om conclusies af te zwakken.

Na het aftreden van Hennis en Middendorp werd een onderzoekscommissie aangesteld onder leiding van de voormalige Shell-topman Jeroen van der Veer. De commissie moest verder ingaan op de gebreken in het veiligheidsmanagement die de OvV vaststelde. Van der Veer presenteerde het rapport Het moet en kan veiliger! op 19 januari aan Hennis' opvolgster Ank Bijleveld (CDA). Het werd in drie maanden voltooid en telt slechts twintig pagina's, maar dat blijkt genoeg om het veiligheidsmanagement van Defensie een dikke onvoldoende te geven. En niet alleen vanwege 'Mali', want de commissie heeft haar taak ruimer opgevat.

Leervermogen
Bij Defensie vinden wel meldingen van incidenten plaats (4500 in 2016), maar daar wordt niet genoeg mee gedaan en niet genoeg van geleerd, vindt de commissie. Weliswaar vroeg Defensie in 2015 aan Royal HaskoningDHV en de Auditdienst Rijk om een onderzoek in te stellen, en dat bracht "omvangrijke lacunes" in de bedrijfsveiligheid aan het licht. Maar het duurde anderhalf jaar voor daar iets mee gebeurde, en wat er gebeurde is gebrekkig: het 'Actieplan VGM 2017' sluit niet aan op gemaakte analyses en de uitvoering loopt achter bij de onrealistische planning. Daar probeert men wel iets aan te doen, maar een duidelijke ambitie of "stip op de horizon" ontbreekt nog steeds. Bijna identieke voorvallen blijven zich daardoor jarenlang herhalen.
Ernstige en zeer ernstige ongevallen komen bij Defensie vier, respectievelijk drie keer zo vaak voor als gemiddeld. Een vergelijking met risicosectoren als de politie en de bouw valt weliswaar genuanceerder uit, maar de aardolieverwerkende en chemische industrie heeft drie keer zo weinig (zeer) ernstige ongevallen als Defensie.

Aanbevelingen
De aanbevelingen van de commissie-Van der Veer zijn daarvan afgekeken. Defensie moet een 'Safety Board' instellen, een centrale afdeling die verantwoordelijk is voor de veiligheid. Die board moet audits doen en 'key performance indicators’ hanteren. Daarnaast moet er een onafhankelijke toezichthouder komen die gevraagd en ongevraagd toeziet op de veiligheid en nagaat of er voldoende van ongevallen wordt geleerd. Heel voornaam is ook dat de cultuur verandert. "Als iemand iets ziet, moet hij zijn vinger kunnen opsteken zonder te worden bestraft", zei Van der Veer bij de presentatie. "Het moet ook niet te lang duren voor er iets gebeurt. De toon aan de top helpt daarbij enorm." De Shell-achtergrond van de commissievoorzitter klinkt in alles door, en dat zal ook de bedoeling zijn geweest toen hij hiervoor werd gevraagd.

Kwartiermaker
Minister Bijleveld en staatssecretaris Barbara Visser (VVD) beloofden de adviezen "onverkort" over te nemen. Ze komen in maart met een plan van aanpak, samen met de reactie die ze nog voorbereiden op het OvV-rapport. Maar om geen tijd verloren te laten gaan, hebben ze nu al een "kwartiermaker" aangesteld die de uitvoering van de aanbevelingen ter hand neemt.

Lees ook ons Dossier Defensie