(Eng)
Vlinderdas
Het Bowtie-model, grafisch gelijkend op een vlinderstrik (of een diabolo in zijaanzicht) is een instrument om allerhande veiligheidsprocessen inzichtelijk te maken, doorgaans als
scenario, min of meer uitgezet in de tijd.
Van links naar rechts doorlopen versmalt de ‘voorgeschiedenis/het
spectrum van oorzaken’ zich tot van de centraal geplaatste gebeurtenis, in het hart van de vlinderstrik; het punt waar alles samenkomt.
Rechts kunnen de ‘uitwaaierende’ gevolgen een plaats vinden.
Ter linkerzijde van de kern kunnen barrières worden bedacht, waardoor een kerngebeurtenis kan worden voorkomen.
Populair bij ongevallen- en incidentenonderzoek, in kwaliteitsmanagement en bijvoorbeeld bij
beheersing van
risico’s die de
patiëntveiligheid bedreigen.
