De raad van bestuur van het Universitair Medisch Centrum in Utrecht is ernstig in gebreke gebleven. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) concludeert na een onderzoek na incidenten op de kno-afdeling dat er in het ziekenhuis geen veilig en open werkklimaat is. Het personeel voelde zich daarom niet vrij om te praten over wat er is misgegaan, oordeelt de inspectie.
De IGZ stelde een onderzoek in naar aanleiding van een uitzending van Zembla. Het tv-programma meldde vorig jaar dat er op de kno-afdeling twee fatale incidenten zijn geweest, die niet werden gemeld bij de inspectie. Het ziekenhuis werd een half jaar onder verscherpt toezicht gesteld.
Externe commissie
De IGZ stelde een externe commissie in die onderzoek deed naar de cultuur in het UMC. Volgens de commissie heeft de raad van bestuur onvoldoende gezorgd voor een open cultuur. Medewerkers konden daardoor geen open gesprek voeren. Dat gold niet alleen voor de kno-afdeling, maar voor het hele ziekenhuis.
De IGZ benadrukt dat er wel goede zorg wordt geleverd in het UMC, maar waarschuwt dat als het klimaat niet goed is het risico bestaat dat niet kan worden besproken wat er is misgegaan.
Het UMC zegt in een reactie dat de inspectie het ziekenhuis een duidelijke boodschap en opdracht heeft meegegeven. "Het is duidelijk dat de cultuur en wijze van organiseren en leidinggeven in het UMC Utrecht aan vernieuwing toe zijn", zegt bestuursvoorzitter Schneider.
Bronnen: NOS en Zembla
Een terugblik op de misstanden bij het UMC Utrecht
Zie ook de volledige tijdlijn over dit onderwerp.
“Ik vond het totaal onveilig. Veel mensen maakten een angstige indruk. Voor de afdelingsleiding waren ze bang.” KNO-arts Volkert Wreesmann omschrijft de KNO-afdeling van het UMC Utrecht in november 2015 als een plek die gegijzeld is door een angstcultuur. Het onderzoek dat ZEMBLA in de zomer van 2015 start, resulteert in drie geruchtmakende uitzendingen. Ze leiden tot een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidzorg. Dinsdag presenteert de Inspectie haar bevindingen.
Het is juni 2014. De werksituatie op de afdeling is voor een aantal artsen dan zo onveilig dat ze anoniem melding doen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Volkert Wreesmann is een van de anonieme melders. Hij werkt dan nog geen half jaar op de afdeling, maar komt al snel voor situaties te staan die in zijn ogen onwenselijk en zelfs onveilig zijn.
Zo moet hij samen met een andere chirurg twee klieren in de hals tegelijk verwijderen, terwijl dat normaal gesproken één voor één gebeurt, omdat het een risicovolle operatie is. Na een conflict met de afdelingsleiding krijgt hij in juni 2014 ontslag. De kwaliteit en patiëntveiligheid zou in het geding zijn, is de reden. Na zijn vertrek, werkt Wreesmann in andere ziekenhuizen, waar ze hem omschrijven als een vakkundige, uitstekende arts.
Grillige tiran
De anonieme melders zeggen tegen de inspectie: “De afdeling wordt gerund door een grillige tiran zonder consistent beleid en visie. Stafleden worden tegen elkaar uitgespeeld. Er is al jaren onrust.”
De inspectie zegt de melding serieus op te pakken, maar als ze navraag doet op de afdeling, zeggen de artsen allemaal achter hun afdelingshoofd te staan en ontkennen ze de angstcultuur. Het onderzoek wordt gesloten.
Twee operaties lopen fataal af
Dezelfde artsen waarschuwen in juni 2014 dat zich ernstige situaties in het ziekenhuis hebben voorgedaan. Uit OK-verslagen blijkt dat twee patiënten zijn overleden tijdens de operatie.
De eerste keer gaat het mis op 13 november 2013. Twee artsen, onder wie dr. P., voeren een halsoperatie uit. Daarbij snijden ze per ongeluk de halsslagader door. De patiënt is niet meer te redden en overlijdt om 16:40 uur.
Ook op 17 maart in 2015 gaat het fout. Een 60-jarige vrouw wordt geopereerd door dr. P. en krijgt een bloeding in de neus. Snel daarna komt ze te overlijden.
Verzwegen
Het overlijden van de vrouw is niet gemeld bij de inspectie omdat er volgens het ziekenhuis geen sprake zou zijn van een calamiteit. Nadat ZEMBLA navraag doet, meldt het ziekenhuis alsnog het overlijden van de vrouw bij de inspectie. In het overlijdensverslag staat dat er een lijkschouwer aanwezig is geweest om de doodsoorzaak vast te stellen. Maar uit onderzoek van ZEMBLA blijkt dit helemaal niet te zijn gebeurd.
De inspectie schrikt van die conclusie en stelt nader onderzoek in. Na de uitzending van ZEMBLA in november 2015, besluit de inspectie het onderzoek uit te breiden en de complete patiëntveiligheid en kwaliteit in het UMCU onder de loep te nemen. Niet veel later gaan het afdelingshoofd dr. Grolman en de KNO-chirurg dr. P. tijdelijk met verlof.
Geen vertrouwen meer
Dan gebeurt er in januari 2016 iets dat niemand had kunnen voorspellen. Niet de KNO-artsen, maar de arts-assistenten-in opleiding zeggen het vertrouwen in hun opleider, dr. Wilko Grolman op. Het UMC Utrecht laat weten dat Grolman zowel als opleider, maar ook als afdelingshoofd niet meer terugkeert. Hij blijft wel werken als chirurg en als hoogleraar.
Twee maanden later komt ZEMBLA opnieuw met een reeks onthullingen over het UMC Utrecht. Verschillende oud-patiënten van het ziekenhuis vertellen in ZEMBLA dat een hoop mis is gegaan in het ziekenhuis. Zo voerde een chirurg een operatie uit bij het zoontje van Mark en Kathelijne Philippa. Een ingrijpende schedelreconstructie die volgens landelijke richtlijnen helemaal niet mag worden uitgevoerd door het UMC Utrecht. Nog twee baby’s krijgen van dezelfde arts een verkeerde behandeling. Alle ouders doen melding bij de inspectie. In juni 2015 stopt het ziekenhuis op last van de inspectie met de complexe behandelingen. De arts is dan al niet meer werkzaam in het ziekenhuis.
Operaties om van te leren
Eind 2014 krijgen negen dove en slechthorende kinderen een zogeheten cochlear implantaat. Ze zijn doorverwezen door het Erasmus Medisch Centrum. De kinderen worden zonder intake geopereerd. Uiteindelijk moeten vijf van de negen operaties over omdat het implantaat niet op een goede manier is ingebracht. Zo verzakt het implantaat van een van de patiëntes en krijgt ze als gevolg daarvan hevige hoofdpijnen. In een reactie zegt het UMC Utrecht dat ‘de operaties casussen zijn die onderzocht worden om van te leren.’ Een paar maanden na de uitzending besluit het UMC Utrecht de behandelmethoden voor doven en slechthorenden aan te passen.
In dezelfde periode zegt minister Schippers het beeld dat wordt geschetst in de tweede ZEMBLA uitzending over het UMC Utrecht ‘zorgelijk’ te vinden en meldt ze dat de inspectie het toezicht op het ziekenhuis intensiveert.
Minister moet ingrijpen
Dr. P, de KNO-chirurg die betrokken was bij het overlijden van twee patiënten mag van het ziekenhuis op 31 maart 2016 ineens weer opereren. Dat gebeurt zonder medeweten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kamerleden zijn verontwaardigd en eisen dat de minister ingrijpt en dat de inspectie de reïntegratie van de arts toetst. Daarop besluit de inspectie het ziekenhuis onder verscherpt toezicht te stellen.
Op 1 juni 2016 onthult ZEMBLA dat dr. P. in 2010 ook al betrokken was bij een dodelijke calamiteit. De overlijdensverklaring wordt in eerste instantie onjuist ingevuld, vertellen bronnen binnen het ziekenhuis..De chirurg schiet bij een kleine neusoperatie door de schedelbasis. De patiënt overlijdt snel daarna. “Iedereen wist ervan”, zegt dokter Wreesmann in de derde uitzending van ZEMBLA over het UMC Utrecht. Minister Schippers zegt in dezelfde aflevering dat ze meer bevoegdheden voor de inspectie wil. Daarnaast vindt ze dat de omschrijving van wanneer een ziekenhuis een calamiteit moet melden bij de inspectie, beter moet.
Zorgfraude
Uit dezelfde uitzending blijkt ook dat de anesthesiologen van het Wilhelmina Kinderziekenhuis - onderdeel van het UMC Utrecht- net als de KNO-artsen spreken van een onveilige werksituatie. De werkdruk zou te hoog zijn en de manier van leiding geven verhardt. Dat blijkt onder andere uit OR-verslagen. Ook blijkt dat er vermoedens zijn van zorgfraude, gepleegd door medewerkers van het UMC Utrecht. De Inspectie SZW en het Functioneel Parket van het Openbaar Ministerie doen onderzoek naar de mogelijke zorgfraude.
Dan komt in november 2016 onderzoeksbureau Kets de Vries Institute met de bevindingen van een onderzoek dat in opdracht van het UMC Utrecht is uitgevoerd. Het rapport spreekt van een ‘hiërarchische stijl van leidinggeven’ die ‘dominant’, ‘incident gedreven’ en ‘reactief’ wordt genoemd. Over het onveiligheidsgevoel in sommige delen van het ziekenhuis zegt het onderzoeksbureau: “Het is ronduit zorgelijk te noemen in haar potentiële consequenties voor de patiëntveiligheid, niveau van ziekteverzuim en stressgevoelens van medewerkers en leidinggevenden.”
Anderhalf jaar verstreken
De inspectie heft het verscherpt toezicht op het ziekenhuis in oktober 2016 op. Volgens de inspectie boekt het ziekenhuis 'concrete vooruitgang' met verbeteringen die zijn aangebracht.
Het beëindigen van het verscherpt toezicht staat los van het inspectie-onderzoek naar de kwaliteit en patiëntveiligheid binnen het UMC Utrecht. Dat loopt nog maanden door. Maar na een traject van bijna anderhalf jaar is het onderzoek eindelijk klaar.
De conclusie van de inspectie: De raad van bestuur van het UMC Utrecht heeft er onvoldoende voor gezorgd dat medewerkers openlijk konden praten over in het ziekenhuis gemaakte fouten.
In dezelfde periode zegt minister Schippers het beeld dat wordt geschetst in de tweede ZEMBLA uitzending over het UMC Utrecht ‘zorgelijk’ te vinden en meldt ze dat de inspectie het toezicht op het ziekenhuis intensiveert.