Aangekondigde rapport over Grenfell Tower gepubliceerd

Vanmorgen is het langverwachte eerste rapport gepubliceerd naar de oorzaken van de brand in de Grenfell Tower op 14 juni 2017 waarbij 72 doden vielen. De resultaten zijn niet mals.

Grenfell United, dat honderden betrokkenen vertegenwoordigd, noemt het rapport 'strong'. Inquiry voorzitter, Sir Martin Moore-Bick, noemde de London Fire Brigade (LBF) 'gravely inadequate'. De LBF moeten ophouden zich achter het heldhaftige optreden van de hulpverleners ter plekke te verschuilen en de hand in eigen organisatorische boezem steken en de verantwoordelijkheid voor hun falende organisatie accepteren volgens Grenfell United in The Guardian. 'De hulpverleners ter plaatse kregen in het rapport niet de zwarte piet toegespeeld, maar hun training, procedures, materiaal en hun leidinggevenden lieten hen in de steek.'

Het verloop
De brand ontstond door een elektrische fout in de koelvries-combinatie in een van de flats (flat 16). De hitte van de brand die daardoor ontstond heeft het kozijn aangetast waardoor een opening ontstond naar de ruimte tussen de isolatie en de gevelplaten.
Een keukenbrand is volgens de Inquiry geen uitzonderlijke gebeurtenis en daardoor 'perfectly foreseeable'.
Ingrediënten van de gevelplaten fungeerden als brandstof, waardoor de brand zich razendsnel kon verspreiden. In het rapport worden specifiek aluminium composiet in de platen, polyisocyanurate (PIR) en fenolschuim in de isolatie vermeld.
Het gebouw bevatte niet voldoende brandweringen om de brand in te sluiten. Ventilatieopeningen smolten weg en boden toegang, glas uit de ramen sprong vanwege de hitte en op branddeuren ontbrak een zelfsluitend mechanisme waardoor deze op sommige plekken open stonden.
De betrokken hulpdiensten bleken niet adequaat opgeleid te zijn en beschikten in hun 'risk-assessment' systemen niet over de juiste informatie over de Grenfell Tower. Op basis van incidenten in andere landen hadden zij deze informatie wel moeten vergaren.
Ter plaatse werden de gevolgen van onvoldoende informatie en training zichtbaar. Hetzelfde gold voor de control room die verantwoordelijk was voor de communicatie.

De eerste aanbeveling is om het hoofdstuk Aanbevelingen (Chapter 33) van het rapport niet samen te vatten maar volledig te lezen om de informatie geen geweld aan te doen.
Daarna volgt toch een korte opsomming:
a. The information made available to fire and rescue services about the materials and methods of construction used in the external walls of high-rise residential buildings.
b. The arrangements made by the LFB to discharge its duties under section 7(2)(d) of the Fire and Rescue Services Act 2004.
c. The availability of plans of high-rise residential buildings to local fire and rescue services and the provision of premises information boxes in high-rise residential buildings.
d. The regular inspection and testing of lifts designed for use by firefighters.
e. Communication between the LFB control room and the incident commander.
f. The way in which fire and rescue services handle emergency calls.
g. The LFB’s command and control procedures and use of resources, in particular the capture of information from crews returning from deployments and the sharing of information between the LFB control room, the incident commander and the bridgehead.
h. The communication equipment available to the LFB for use by crews deployed in firefighting and rescue operations in high-rise buildings.
i. The evacuation of high-rise residential buildings, including the provision of equipment enabling firefighters to send an evacuation signal to the whole or a selected part of the  building.
j. The provision of fire safety information to residents of high-rise residential buildings and the marking of floor levels in lobbies and staircase landings.
k. The inspection of fire doors and self-closing devices.
l. Aspects of co-operation between the emergency services.

Lees ook
het complete Phase 1 report (zoals aanbevolen)
GTI - Phase 1 full report - volume 1
GTI - Phase 1 full report - volume 2
GTI - Phase 1 full report - volume 3
GTI - Phase 1 full report - volume 4
de Executive Summary Grenfell Tower Inquiry: Phase 1 Report Overview
en ons Dossier Grenfell

Bron: Grenfell Inquiry en The Guardian
Home
Cookies zijn essentieel voor een goede werking van deveiligheidskundige.nl. Door op oké te klikken geeft u toestemming voor het gebruik van cookies op deze website.
Oké Niet oké